循证医学概论 | 广义的循证医学、循证医学的启示和挑战

发布日期：2024-10-09 15:09    点击次数：133

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目 录

一. 从流行病学到循证医学 

二. 循证医学认识的演变

三. 循证卫生决策

四. 广义的循证医学     一）循证医学的界说     二）凭证的含义     三）循证决策三要素     四）临床教化的作用     五）价值取向在决策中的作用 五. 循证医学的启示和挑战

四、广义的循证医学

 （一）循证医学的界说

简而言之，循证医学等于对于怎样遵照凭证进行医学实践的学问。更准确地说，循证医学是基于现存最佳的凭证，兼顾现存资源的多寡以及东说念主们的需要和价值取向，进行医学实践的科学（表4）。

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循证医学必须通过宏不雅决策者和个体大夫的日常实践行动来已毕，因此应该包括两个大的领域，一个是针对个体病东说念主的循证临床实践，另一个是针对群体的循证决策。一切医学实践行动齐是实行循证医学的方法和路线。典型的个体决策如一个病东说念主应该选拔哪种调整决策，典型的群体决策如基本医疗卫生服务目次的制定。新药审批、医学采购、医疗卫生期间准入、医疗卫生策略和律例、大家卫生步履、医疗保障筹办、基本医疗目次、临床实践指南、兼并操作进程（clinical pathways）等齐是执行循证医学的群体方法。在很厚情况下，宏不雅步履、集体步履和社会妙技是执行循证医学更有用的方法。可想而知，有些群体方法的应用远远早于1992年循证医学提议的时候，如好意思国食物与药物措置局20世纪70年代年就启动条目新药上市前提供必要的临床训练的凭证。循证医学是一门新的交叉学科，其中枢念念想是依据凭证进行医学决策，医学（如临床医学和防卫医学）是循证医学的基础，其他密切关联的常识学科包括流行病学、医学信息学和决策学。欲依据凭证，就必须学习寻找凭证的材干，医学信息学为凭证的总结、整理、传播和检索提供了基础。欲依据凭证，就必须八成挽回凭证，流行病学是科学地商议医学实践问题的方法论，同期亦然循证医学实践者正确地挽回、阐扬和使用凭证的表面基础。循证医学的落点是决策，因此循证医学实践者必须了解和学习科学决策的表面和方法。凭证只是决策需要的信息之一，现存资源和价值取向是影响决策的另外两大身分，因此循证医学实践者还必须掌捏基本的经济学和伦理学常识。循证医学是遵照凭证进行医学决策的学问，因此循证医学的基础例必是医学，尤其是大家卫生和临床医学。作念好任何医学实践，决策者必须八成具备分析和识别医学实践问题的修养，必须具备收罗病东说念主信息的材干，必须具备与病东说念主一样的材干，必须具备执行侵扰步履的材干。科学商议提供医学决策必需的凭证，关联词科学商议行动自己不是循阐发践。觉得进行系统综述和临床训练等科学商议等于进行循证医学实践，是极度地把循证医学挽回为一种新的商议方法，继而会把临床流行病学四肢循证医学。比如，循证医学的商议方法和循证临床训练的说法等于出于这么的歪曲。觉得商酌循证医学等于商酌科学商议遐想，是出于同样的歪曲。科学商议产生科学凭证，科学凭证是已毕循证医学的前提，关联词循证医学的中枢在于愚弄凭证进行实践，要点在“用”字上，其表面和方法杰出关联发展也承接在这个“用”字上。同理，解读或评价医学文件是通过大夫个东说念主步履实践循证医学的路线之一，解读文件只是这个路线的一个中间法子。率先，大夫进行循阐发践并不一定要我方躬行收罗、整理和评估文件，他们不错径直使用经医学信息学大师收罗、整理、评估好的凭证。其次，循证医学的要点在于应用，评价了文件但莫得应用，循证医学还莫得已毕。因此，流行病学（即临床应用型商议方法，包括临床训练和系统综述）以及收罗、整理和传播商议凭证的考科蓝互助与循证医学关系密切，它们组成了循证医学的部分表面和方法，关联词任何单一学科齐不等于循证医学的沿途，且它们的组合既不是循证医学的沿途，也不组成循证医学中枢内容的沿途。另外，已毕循证医学需具备以下几个前提：①识别决策最进军的领域，扶持和饱读动关联的科学商议，产生相关决策需要的凭证；②培训医疗卫生的实践者，使他们掌捏循阐发践需要的流行病学、信息学、决策学常识和技能；③改换东说念主们的不雅念和实践习气，创造必要的文化环境，促进循阐发践形状的建树；④依据凭证制定实践范例，并顺次对医学实践进行查验和评估。因此，与这些行动关联的学科就形成了循证医学的外围表面和方法（表5）。

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 （二）凭证的含义

循证医学实践与传统医学实践的中枢区别在于对凭证的界定和青睐。因此，正确挽回和对待凭证是挽回循证医学的要津。

严格地讲，凭证应包括医学决策需要的一切常识和信息。关联词，不是悉数医学决策需要的信息齐需通过科学商议方能得知，如现行有哪些调整，他们的用度怎样? 有些信息则必须通过严谨的科学商议方能确知，如某调整是否有用。循证医学所说的凭证主要指那些需要科学商议方能赢得的常识和信息。与医学实践和决策关联的凭证是多档次的，有些是可靠的，有些是不可靠的，有些是径直关联的，有些是迤逦关联的。它们的来源不同，它们的可靠性和与医学实践的关联性也不同。比如，数学和天体物理学商议的收尾是科学凭证，关联词它们与日常医学实践简直毫无关系。生物医学基础商议的收尾亦然科学凭证，如分子生物学商议和动物商议的收尾，是产生医学实践新念念想新方法的进军来源之一，对医疗卫生决策有一定的参考意旨，关联词它们不成径直用来指挥医学实践行动，需要进一步东说念主群商议的考证。与医学实践径直关联的科学商议是在东说念主群中进行的、探索健康和疾病一般轨则的科学商议，这类商议的主体等于流行病学商议。流行病学商议种类好多，产生的凭证的质地和可靠性也各不一样（图5）。就侵扰步履的成果而言，最可靠的凭证来自多个就地对照训练的系统综述，其次是单个就地对照训练，第三短长就地分组的对照训练（同部队商议）的系统综述，第四是单个非就地分组的对照训练（同部队商议），第五是病例对照商议的系统综述，第六是单个病例对照商议，第七是系统的病例回想和教化总结。另外，非基于商议凭证的个东说念主意见、依据病理生理常识的推理以及动物实验和离体实验室商议，也不错作为决策参考，但它们不属于流行病学商议的凭证，与临床决策无径直的关联性。

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图5 对于侵扰成果商议的凭证分级明确诀别和对待不同来源的凭证是循证医学的进军特征之一，它包括两个层面，一是凭证的关联性，二是凭证的质地（quality of evidence）。凭证质地分级（hierarchy of evidence）（图5）有三个进军意旨。第一，商议质地的上下是其收尾确切性的前提，凭证质地越高，其收尾简直切性就越高，决策奏效的把捏就越大；第二，进行循阐发践时，文件检索必须从可能的最高质地的凭证启动。举例，对于疗效凭证的检索应从就地对照训练的系统综述启动。当可能的最高质地的凭证不存在时，再顺次向下寻找低一级质地的凭证，直到检索到凭证为止，就此检索到的凭证等于“现存最佳的凭证”；第三，迎濒临各式质地的凭证时，实践和决接应基于最佳的凭证。就地对照训练不是提供悉数医学实践问题凭证的最佳方法。临床实践中的问题有病因、会诊、调整和转归等方面，最佳的凭证不齐是来自就地对照训练，不同问题应区别对待。就地对照训练是评估侵扰成果最佳的商议方法。关联词，由于问题性质的不同，以及伦理和可行性的戒指，好多医学问题不需要也不可能通过就地对照训练来阐扬。比如，抽烟是否不错引起肺癌？最佳的商议是定群商议；探索某种药物是否可能引起萧索的癌症？只可求援于病例对照商议；对于会诊方法的准确性，只需要横断面商议。因此，不照应人题的性质，在医学决策中一味地强调就地对照训练的凭证是极度的。即使是对于侵扰步履的决策，在现阶段过于强调就地对照训练阐扬有用的侵扰步履亦然单方面的。率先，在调整极其有用时，与历史教化比较，调整几个病东说念主就不错判断成果的存在，如断指再植、疖痈引流、抗生素调整某些感染性疾病，这时就地对照训练的凭证接续是无谓要的。另外，在进行跨领域资源分拨的决策时，由于现存高质地的临床训练主要承接在西医药物，尤其是新药，过于强调就地对照训练的凭证例必会导致对新药的过于倚重，酿成对外科步履、老药和中医药和需要这些调整的病东说念主的青睐不及，因为这些领域的临床训练相对较少，最佳的凭证可能是不雅察性商议或临床教化。

 （三）循证决策三要素

循证医学强调凭证在决策中的进军性和必要性。关联词凭证自己不是决策，正如砖瓦泥水不等于高堂大厦一样。任何医学决策还必须同期兼顾现存资源和价值取向。濒临商议充分阐扬无效的侵扰步履时，凭证可能是决策的决定身分，糟塌或取缔该类步履的使用可能是最佳的决定。关联词，东说念主们会阻隔继承一项科学商议充分阐扬有用的精好意思的调整，可能是因为经济上职业不起，这是决策中的经济身分。东说念主们也可能会阻隔继承一项充分阐扬有用且职业得起的调整，可能是但愿把有限的资源用到更需要的场所，如屋子的装修和孩子的西席，这是资源分拨中价值取向的问题，不同的个东说念主或东说念主群可能有着相配不同的价值取向（笃定见下）。东说念主们也可能会坚持进行无效且精好意思的调整，这时价值不雅主导了决策。因此，医学决策必须兼顾和均衡凭证（evidence）、资源（resources）和价值取向（values）三个方面，依据践诺情况， 作念出合理的决定（图6）。

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图6 循证医学决策三要素

 

 （四）临床教化的作用

凭证是对于疾病病因、会诊、调整和转归一般轨则的科学发现。商议阐扬一个药物在东说念主群中有用，并不等于它会治好每一个病东说念主，判断哪个病东说念主可能从调整中收获，是悉数临床决策共有的穷苦。这时，商议凭证必须由临床教化来补充。因此，愚弄凭证进行个体病东说念主的诊治时，大夫必须根据病东说念主的具体情况和我方的临床教化，判断病东说念主从调整中获益的可能性杰出大小，并根据病东说念主的经济实力和个东说念主意愿，作出最妥贴该病东说念主的决定。临床教化（clinical experience）有三个不同层面，一是进行医学实践行动的基本材干，如问诊、体检和与病东说念主一样的材干；二是详细判断各式身分进行决策的材干；三是对于诊治步履成果的教化蕴蓄。前二者是循阐发践不可缺乏的基本技能。对于成果的临床教化亦然凭证，但它是原始的、未经严谨科学商议考证的凭证，其质地低于科学商议的凭证。因此，当高质地商议存在时，医学实践应基于商议凭证，当商议凭证不存在时，必须由临床教化来补充。另外，商议凭证接续是有限的局部的，比拟，实践教化是大批的普通的，而况很厚情况下，临床教化可能是现存独一的、亦然最佳的凭证。由此可见，循证医学不是把医学实践通俗化，也不可能脱离实践教化良友毕，更不是把医学变成述而不作式的实践，而是使医学决策愈加合理、愈加科学。临床教化是作念好循阐发践的基础，商议凭证和临床教化互相补充，统筹兼顾。因此，循证医学强调，即使凭证充分，决策还必须注重。关联词，在强调教化的进军性的同期，必须提神得志在教化之上的实践，在进军凭证缺乏时，积极地开展关联的科学商议恰是循证医学给医学商议提议的另一个进军启示。 

 （五）价值取向在决策中的作用

价值取向等于价值不雅，是东说念主们对东说念主、事、物的价值或进军性的主不雅的相坚永久和踏实的看法，是东说念主们分辨事物、判断对错、进行选定的内心程序（图7）。它决定东说念主们的需要和喜好，勾搭东说念主们选定和断念，影响东说念主们的行动和作为。决策等于选定的过程，任何决策齐波及资源的分拨，齐是在不同选定中的选定；在资源有限的情况下，东说念主们会选定把资源花在最有价值或最进军的事情上。

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图7 价值取向与选定偏好

以国度为例。一个国度总的可用资源是一定的，大家的柴米油盐是基本需要，安全、西席、文娱、健康也很进军。关联词，任何国度齐只可把部分资源用在健康上，且莫得一个固定的妥贴悉数国度的数值。举例，2013年我国花在医疗上的用度占我国国民出产总值的5～6%之间，同庚好意思国的比例是15%以上。就疾病和调整而言，价值取向会影响东说念主们对医学问题的评估，如不调整的风险、调整可改换的临床谈论的意旨，以及这个谈论改换的量的价值。举例，在一般高血压病东说念主群里，不调整时将来5年得脑卒中庸心肌梗塞的契机约为10%，这个危机有多严重？在100个受治病东说念主中，5年内3-4东说念主会因为调整而不得脑卒中或心肌梗塞，这个克己又有多大价值？不同的东说念主会有不同的回应，从而对调整与否会有不同的抉择。参与医学决策的东说念主是多方面的，包括大夫、病东说念主、医疗卫生措置者、政事家、医疗企业家等。他们各有我方的价值不雅，但谁领有医学决策终末拍板的职权？谜底是病东说念主。病东说念主等于大家，他们或者是昨天的病东说念主，或者是今天的病东说念主，或者是来日的病东说念主。病东说念主是医疗卫生服务用度的最终承担者，而况岂论医疗卫生服务的融资体系怎样：径直付费时他们是看得见的付费者，在医疗保障体系里他们是保障的购买者，在国度医疗体系里他们通过交税为服务埋单。因此，医疗卫生服务决接应该得当大家的需要和意愿。四、循证医学的启示和挑战 循证医学意味着新的契机，同期也提议了新的挑战。第一，常识逼迫更新，新凭证逼迫出现，除基础医学和临床常识与技能外，医务职业者还必须邃晓谍报收罗、凭证评估以及决策分析等方面的常识和技能。因此，西席部门应从医学生西席启动，提升学生对循证决策进军性的挽回和坚忍，并培养他们检索、评估和愚弄商议凭证的材干，倡导循阐发践的文化，养成循阐发践的习气。第二，执行循证医学需要凭证，凭证需要通过科学商议赢得。因此要确切已毕循证决策，一个医疗卫生系统必须具备促进凭证产生的机制，在国度或地区关键医疗卫生问题上，有导向地插足充足的商议资源，这么在进行关键问题决策时才能有据可依。传统的被迫救急式的商议资助形状已不对时宜，将来的资助形状应该是，率先组织论证以确定进军的商议问题，然后主动出击，将课题交由最合适的商议单元或小组去完成。另外，临床商议的收尾不错径直用来改善医疗卫生服务质地，而基础商议的收尾接续不成径直影响医学实践，而是具有宽阔意旨的、不错鉴戒的常识，由于中国还是一个不很浊富的国度，有必要得当地均衡基础商议和临床应用性商议的比重。第三，循证医学对常识措置提议了新的条目，新的常识措置系统必须八成将新常识实时有用地传播给医学决策东说念主员。比如，将来的教科书和参考书应具备以下几个特色：①用超文本的电子神色；②收入的常识必须基于现存最佳的科学凭证；③每一项凭证齐有质地评级；④跟着新凭证的出现实时更新；⑤不错通过互联网传送给关联东说念主员。第四，一个循证的医疗卫生服务系统不成只是依靠大夫和医疗卫生措置东说念主员个东说念主自愿的戮力，它需营造一个饱读动循证决策的大环境，采取必要的社会和集体的妙技，协助医务职业者已毕这一标的，保证循证医学八成确切在实践中得到落实。比如，培植或引进一个快速有用的收罗、整理和传播凭证的系统，建树扶持、饱读动、查验、监督和赏罚机制。又如，制定和实时更新依据凭证制作的的临床实践指南。第五，从凭证到病东说念主受益受好多身分的影响，有文化的身分，有医疗系统的身分，有医务东说念主员的身分，也有患者的身分。这些身分组合起来，形成了一条从凭证到成果的反应链，其中每个法子齐会影响循阐发践的最终成果（图8）。至少在现阶段，好多法子还不完善，即使每个法子只存在眇小的不及，齐会导致最终成果逼迫递减，以致齐全隐藏。任何一个法子的断裂，齐会使商议凭证齐全失去作用。医疗卫生措置者不错从当地的薄弱法子起原，采取步履，通征服凭证转化成临床成果的渠说念，加快凭证的总结、传播和愚弄，逼迫提升医疗卫生服务的质地和效益。

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图8  凭证－成果“反应链”：影响凭证转化成成果的身分

第六，实践指南（practice guidelines）和临床旅途（clinical pathway）常被用来作为已毕循证医学的路线。指南和旅途不错促进凭证快速和准确的愚弄，提升服务质地和服从，减少医疗服务中无谓要的造作，以致用来戒指无谓要的用度。这些克己鄙人层医疗服务单元会尤其显豁。关联词，指南和旅途是个体化医疗服务反向念念维的居品，提供的是“平均”的处理，可能不得当于悉数东说念主。尤其是国外性指南，还可能会因被不同利益集团所愚弄，从而毁伤了病东说念主的利益。这小数尤其值得详确。

第七，循证医学为中医药发展提供了新的契机。我国往常中医药商议主要承接在基础商议，举例对于中医证的本体的商议，基础商议很难在短时候内有关键冲破。邓小平讲：白猫黑猫，收拢老鼠等于好猫。循证医学更青睐不错径直指挥临床实践的商议，因此采取以临床疗效为主导的商议策略，可能会更快地鼓励中医药的发展。第八，当代形而上学觉得，咱们只可接近和反应当然说念理，却不成齐全得到它们。也等于说，科学发现是相对的，恒久带着不确定性，可能来日就会被抵赖，被新的发现所取代，医学凭证亦然如斯。因此，循证医学的另一个进军启示是，即使基于严谨的科学凭证之上，医学实践例必还带着不确定性，存在未必性，大夫不成自认是触手生春的天神，必须承认在很厚情况下只是一个怀着荣幸情愫的无奈的“赌徒”。最终戒指循证医学发展的身分也许不是方法和妙技，而是咱们的格协调不雅念。

未完待续

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